Hypotonus a hypertonus u dětí – rozhovor s fyzioterapeutkou

Některá miminka jsou méně aktivní, působí oslabeně a pohyb je stojí víc úsilí. Jiná jsou naopak neustále napjatá, podrážděná a jen těžko se dokážou uvolnit. Za těmito projevy může být snížené nebo zvýšené svalové napětí – hypotonus či hypertonus, které může ovlivnit motorický vývoj dítěte.

S fyzioterapeutkou Terezou Šimovičovou jsme si povídali o prvních signálech, které by si měli rodiče všímat, i o tom, kdy je vhodné vyhledat odbornou pomoc. Fyzioterapeutka přibližuje, jak s dětmi a rodiči pracují v programu Baby Balance.

V rozhovoru se dočtete:

• jak se projevuje hypotonus a hypertonus u miminek
• které první signály by si měli rodiče všímat
• jak motorické milníky souvisí se svalovým tonusem
• kdy je vhodné vyhledat fyzioterapeuta nebo neurologa
• jak správně manipulovat s miminkem a podpořit jeho pohybový vývoj
• kterým polohám, pomůckám a pohybům se raději vyhnout
• jak probíhá fyzioterapeutické vyšetření dítěte zaměřené na svalový tonus
• jak s dětmi a rodiči pracují v programu Baby Balance

Co znamená snížené nebo zvýšené svalové napětí – hypotonus a hypertonus – u dětí a proč oba případy představují problém?

Nejprve je dobré vysvětlit, co vlastně svalový tonus je. Je to stálé napětí svalů v těle, přítomné i v klidovém stavu. Ideální je, když jsou svaly v normotonu – tedy nejsou ani příliš napjaté, ani ochablé. Při hypertonu je svalové napětí zvýšené: svaly jsou v konstantní aktivitě, napjaté a tužší. Při hypotonu je to naopak – sval nedokáže správně pracovat ve své síle, je konstantně ochablý a tělo tak nedokáže udržet správné centrované nastavení ve všech kloubech.

Jak se u dětí projevuje hypertonus?

Hypertonické děti bývají plačtivější, velmi podrážděné, ve stálém napětí a v křeči. Často se to vyskytuje u dětí s trávicími obtížemi, refluxem a kolikami. Miminka se v podstatě tímto tělesným napětím udržují určitým způsobem v bezpečí. Umí se hýbat i dříve, než by odpovídalo jejich věku – dokážou se například předčasně přetočit – ale vždy jsou při tom v křeči, svaly neumí uvolnit, zrelaxovat. Jsou velmi tenzní, rychle podrážděné, umí dlouho plakat, pláč je vyčerpává a dostávají se do začarovaného kruhu, ze kterého se bez pomoci nedokážou dostat. Zvýšené napětí se nejčastěji týká ručiček a nožiček, vzácněji i bříška.

Jak se u dětí projevuje hypotonus?

Hypotonické děti jsou většinou klidnější, statické – velmi rády leží, méně se hýbou, mají problém motoricky se projevovat, hrát si, chytat hračky, o okolí nemají takový velký zájem. I když mají v pořádku centrální nervovou soustavu, jejich tělo je v pohybu trochu brzdí. Proto je potřeba tyto děti během dne co nejvíce stimulovat, aktivizovat jim svaly, aby se mohly dostatečně motoricky rozvíjet. Zároveň je velmi důležité si uvědomit, že opožděný psychomotorický vývoj úzce souvisí i s jemnou motorikou, kognitivními schopnostmi a celkovým pokrokem dítěte.

Může mít dítě slabší trup, ale zároveň tuhé končetiny?

Ano, bohužel se to stává – říkáme tomu centrální hypotonie a akrální hypertonie. Bývá to častý jev při diastáze, kolikách a refluxu: dítě si přetěžuje krční svaly, ručičky a nožičky, aby si díky nim udrželo stabilitu na podložce, protože si neposiluje střed těla, ale kompenzuje si to prostřednictvím končetin. Jde o smíšený tonus, který je o něco náročnější na terapii – základem je uvolnit ruce například masážními technikami, co nejvíce dítě polohovat a relaxovat a současně intenzivně posilovat střed těla, tedy bříško.

Někdy lidé mluví o "línějším" miminku. Existují vůbec línná miminka a liší se od miminek s hypotonem?

S tvrzením, že "línné miminko" existuje, v podstatě nesouhlasím. Je to nebezpečné zjednodušení. Pokud je dítě hypotonické, neznamená to, že je líné. Hypotonické dítě může být také dítě, které jednoduše nemá dostatek stimulů, protože rodiče nejsou dostatečně informovaní, jak s ním pracovat a co už v daném věku dokáže dělat. Někdy i lékaři řeknou, že dítě ještě "má čas", ale to není pravda. Je potřeba, aby pracovalo a posouvalo se motoricky tam, kam má. Motorika výrazně ovlivňuje psychickou stránku, jemnou motoriku i pozdější schopnosti jako učení, psaní, kreslení či vnímání okolí. Pokud dítě danou věc v příslušném věku nezvládá, je třeba ho stimulovat a pracovat s ním, ne čekat, že z toho vyroste.

Existuje ještě nějaký další mýtus o hypotonu nebo hypertonu, se kterým se v praxi setkáváte nejčastěji?

U hypotonu je to přesně ten mýtus, který jsme právě zmiňovali – tedy že dítě je jen líné a vyroste z toho samo, takže mu je třeba dát čas. To není pravda – s dítětem je třeba pracovat, aby se v dalších vývojových stádiích a milnících jeho tělo lépe nastavilo a fungovalo, jinak se problém může dlouhodobě prohlubovat.

U hypertonu mě upřímně žádný konkrétní mýtus nenapadá.

Kdy se tyto problémy mohou u miminka poprvé projevit? V jakém věku?

S hypotonií i hypertonem se dítě může přímo narodit – může jít o genetickou predispozici po rodičích nebo prarodičích, případně o přidruženou diagnózu spojenou s neurologickým nálezem, jejímž hlavním znakem je právě změněný tonus. Ve většině případů jsou novorozenci v prvních měsících trochu hypertoničtí a postupně se jejich svalový tonus uvolňuje směrem k normotonu – v některých případech je to tedy i fyziologické. Důležité je dát to vždy zhodnotit pediatrovi, neurologovi nebo fyzioterapeutovi, aby se nic nezanedbalo.

Jaké první projevy by si měli rodiče všímat u svých dětí?

U hypotonu jsou to děti, které jsou "rozlité" v prostoru – jak je položíte, tak zůstanou, téměř se nehýbou, nezvedají nožičky ani ručičky, nožičky mají více roztažené do polohy žabky. Jde zejména o novorozenecké období a první týdny, kdy se tento stav v podstatě nemění. U hypertonu je dítě naopak velmi napjaté, neumí se uvolnit – je třeba sledovat, jestli nastává alespoň nějaká doba během dne, kdy dokáže svou polohu zastabilizovat a relaxovat, nebo je v tenzi nonstop. V obou případech je vhodné poradit se s odborníkem na psychomotorický vývoj, případně přímo s fyzioterapeutem.

Jakou roli hrají motorické milníky při odhalení problému se svalovým tonusem? Kdy by mělo dítě přiměřeně držet hlavičku, otáčet se, sedět a lézt?

Motorické milníky jsou pro nás měřítkem, zda má dítě větší motorickou odchylku, nebo ne. Přesná hranice se mezi odborníky liší, ale plus minus se shodujeme na odchylce do 6–8 týdnů.

• 3. měsíc – dítě by mělo umět stabilizovaně ležet na zádech, chytat hračku na střed těla a při tom mít zdvižené nožičky, tak aby uměl symetricky ležet; na bříšku by mělo zvládat "pastvu koníčků" – trojbodovou oporu rukou s opřením o lokty
• 4.–5. měsíc – začátek zkříženého vzorce. Z pohledu fyzioterapeuta, ale i z hlediska vývoje CNS, je to nejvýznamnější diferencovaný pohyb. Dítě začíná sahat po hračkách přes střed těla, tedy dokáže pravou rukou chytit předmět na levé straně a naopak. Tehdy se propojuje levá a pravá hemisféra přes corpus callosum, dítě začíná diferencovaně používat ruce a nohy
• 6. měsíc – dítě by mělo být ve druhém vzepření, čili v opoře o dlaně
• kolem 7. měsíce – nastupuje plazení
• 8.–9. měsíc – šikmý boční sed, nebo u některých dětí nejprve lezení po čtyřech
• kolem 1. roku – nastupuje bipedální samostatná chůze; norma je do 18. měsíce, po této hranici je třeba dítě důkladněji vyšetřit. Někdy se to stává u hypotonických dětí, které potřebují víc času, než se cítí stabilně na obou nohách

Kromě toho sledujeme i další milníky – pivotování, symetrii otáčení, plazení, sezení a lezení po čtyřech. Důležité je, aby v prvním roce dítě dělalo všechny pohyby na obě strany stejně, bez preference jedné strany – v tomto věku ještě nevíme, jestli bude pravák nebo levák, a pokud necháme dítě stále preferovat jednu stranu, zvyšujeme pravděpodobnost, že se tato strana skutečně stane dominantní.

Kdy by měli rodiče při motorickém vývoji dítěte zpozornět a obrátit se na pediatra nebo fyzioterapeuta, i když si ještě nejsou jistí, jestli jde o problém?

Je důležité, aby motorický vývoj dítěte zhodnotil pediatr i fyzioterapeut. V rámci projektu Baby Balance máme i seminář pro budoucí rodiče "Začátky s miminkem", kde vysvětlujeme, jak má přibližně vypadat novorozenec a co si mají všímat – jestli je dítě klidné nebo ne, jak nejraději spí, jestli nepreferuje jen jednu stranu. Pokud je plačtivé, tak v jakém čase, a jak mu pomoci, jak vykoupat novorozence, jak zpříjemnit koupání miminku, jak správně manipulovat s novorozencem.

Odborníka bych vyhledala v momentě, kdy to už i maminka cítí, že něco není v pořádku – matčina intuice je velmi často prvním signálem. Je třeba maminkám důvěřovat; když cítí, že něco nesedí, většinou k tomu mají i důvod. Máme spoustu maminek, které přijdou preventivně, aby se uklidnily. Poté přicházejí, aby předešly asymetriím a pracovaly s miminkem co nejvhodněji od narození. Dnešní rodiče jsou velmi informovaní a uvědomělí, sledují odborné materiály i sociální sítě fyzioterapeutů a poradců psychomotorického vývoje. I když se někdy pediatrovi zdá obava rodiče přehnaná, je lepší jít se preventivně ukázat odborníkovi, který se věnuje těm nejmenším, aby on zhodnotil, jestli je vše tak, jak má být, a nečekalo se příliš dlouho.

Co by měl být první krok rodiče v momentě, kdy si všimne, že jeho dítě může trpět změněným svalovým napětím?

Prvním krokem je upozornit pediatra – ten by měl zhodnotit, zda jde o hypertonus nebo hypotonus, a nasměrovat rodiče dál: buď na neurologii, aby se vyloučila jiná příčina, nebo přímo k fyzioterapeutovi. Ke státnímu fyzioterapeutovi je potřeba doporučení od pediatra, zatímco k soukromému může rodič přijít kdykoli na vlastní náklady. Osobně bych neváhala jít co nejdřív i k soukromému fyzioterapeutovi, bez čekání na doporučení, protože první rok života je z hlediska motorického vývoje velmi rychlý. Čím déle se problém zanedbá, tím hůř pak dítě spolupracuje při terapii.

Jak probíhá fyzioterapeutické vyšetření dítěte s podezřením na změněný svalový tonus?

Začínáme odebráním anamnézy, na základě které víme, na co se dál ptát a co sledovat, případně jaká vyšetření už dítě u jiných specialistů absolvovalo. Když si dítě na náš prostor i na mě jako terapeutku zvykne, začnu s ním komunikovat a snažím se ho svléknout, ideálně i z plenky. Rodiče nejprve poprosím, aby nám dítě nechali volně, spontánně se hýbat – odpozorujeme spontánní motoriku. Dítě položíme na záda a sledujeme, jak se projeví: zvedne nožičky, sáhne po hračce, přetočí se – a hlavně jakým pohybovým vzorcem to dělá, jestli jde o ideální nebo neideální vzorec.

Pokračujeme vyšetřením pohmatem – zkoušíme nožičky, ručičky, provádíme polohové testy, případně testy na hypermobilitu či hypotonii.

Nakonec použijeme různé pomůcky – overball, válec, podložku, případně jen naše ruce – a instruujeme rodiče, jak s dítětem doma pracovat, ať už v poloze na zádech, na bříšku, v sedu, na čtyřech nebo ve stoji.

Kdy je fyzioterapie dostatečná a kdy je potřeba i neurologické vyšetření?

Jsem pro to, aby každé dítě s výraznější změnou svalového tonusu absolvovalo i vyšetření u neurologa, které vyloučí metabolickou nebo neurologickou poruchu. Pokud se potvrdí, že jde "jen" o snížené nebo zvýšené svalové napětí těla, umíme reagovat správnými uvolňovacími nebo posilovacími technikami bez potřeby intenzivních rehabilitačních pobytů – důležité je pak především to, jak rodiče s dítětem manipulují, zvedají a ukládají ho během celého dne doma.

Podle mě je ideální spolupráce pediatra, neurologa a fyzioterapeuta – nemělo by to být buď–anebo. Protože na neurologické vyšetření jsou někdy dlouhé čekací lhůty, doporučuji přijít nejprve k fyzioterapeutovi, který zhodnotí, jestli jde o základní hypotonii či hypertonus, se kterým umíme pracovat sami, nebo je potřeba i intervence neurologa a případně intenzivnější rehabilitace. Jde o multidisciplinární přístup – nikdy netvrdím, že vím vše, a rádo doporučím kolegy z jiných oborů, aby se na dítě podívali z každé strany.

Co může rodič udělat doma, aby miminku pomohl? Pomůže masírování při hypertonu, případně podpůrné cviky při hypotonu?

Nejdůležitější je věnovat se dítěti vědomě. Zásadní je v prvních letech života kontakt mezi rodičem a dítětem. Takže věnovat se dítěti je to nejlepší, co může rodič doma dělat.

Ale abych odpověděla přesněji na otázku: masírování při hypertonu určitě pomáhá – jde o uvolňující masáž, ideálně v klidné, relaxační atmosféře. Masírování by mělo probíhat směrem od velkých kloubů k malým. Při hypotonu je to naopak – masírujeme od malých kloubů směrem k velkým, protože chceme svaly "nabudit". Rádo používám výraz, že hypotonické miminko potřebujeme trochu víc "vymačkat jako citron", intenzivněji stimulovat. Při hypertonu je naopak vhodné být jemnější a spíš vyhlazovat.

Co by rodiče určitě neměli dělat?

Neměli by nutit dítě do pohybů a poloh, na které ještě není vývojově připraveno. Nedoporučuji používat chodítka ani houpačky. Děti v nich dokážou rozkývat nožičky a tím si je mohou přetěžovat.

Extrémem je přetěžování dítěte – někteří rodiče se snaží cvičit s ním příliš intenzivně, čímž ho přestimulují. Používají také velké množství hraček, digitálních "pomůcek", kterými chtějí nahradit sami sebe. Dítě je pak stále podrážděné z přebytku vnějších podnětů. Terapii i hru je třeba dávkovat postupně. V Baby Balance se snažíme, aby si rodiče s dítětem hráli ve správných pozicích a nabízeli mu vhodné hračky tak, aby ho to bavilo a nebylo to pro něj frustrující. Pokud s dítětem začneme pracovat od narození, naše společná cesta je hladší a klidnější, hravá a usměvavá. Moje rada je nečekat dlouho a přijít raději zbytečně brzy než pozdě do poradny psychomotorického vývoje nebo k nám na fyzioterapii.

Co u těchto svalových problémů rodiče často podceňují?

Rodiče se často nedozví informaci, že novorozenec se v podstatě "rodí nezralý" a potřebuje ještě přibližně tři měsíce, než se adaptuje na vnější prostředí. Právě v tomto období bychom mu měli velmi pomáhat při polohování.

Další věc, kterou rodiče často nevědí, je, že manipulace s dítětem 24 hodin denně je klíčová – jak ho chytat, zvedat, ukládat, abychom nesprávným zacházením hypotonus ani hypertonus ještě víc neprohlubovali.

U milníků také platí, že ačkoli první vzepření by mělo nastat kolem 3. měsíce, pokud dítě ještě nedokáže udržet dobrou, stabilizovanou pozici na zádech, není úplně vhodné, aby hodně času trávilo samo na bříšku bez pomoci – bude to pro něj neideální a přetěžující poloha, která jeho stav může ještě zhoršit. I když rodiče říkají, že jejich dítě zvládne ležet na bříšku i 20–30 minut, tříměsíční dítě tuto dobu na bříšku nepotřebuje. Tříměsíční dítě potřebuje především dobře pracovat na zádech – být centrované, stabilizované, otáčet hlavičku na obě strany – a víc času bychom s ním měli trávit spíš v bočním vzepření. Právě tam se lépe posiluje střed těla a vzpřimovací mechanismy od spodních kloubů – kyčelního i ramenního.

Jaké hračky nebo pomůcky mohou dítěti pomoci při přirozeném pohybovém vývoji?

Na začátek jsou vhodné malé plastové pinzety, kousátka, kolečkové hračky jednoduchých tvarů. S věkem by měly být hračky komplexnější, prostorové. Velmi oblíbené jsou dírkované míčky Oball, do kterých se dá cokoli zastrčit nebo k nim přivázat šňůrku, čímž se dají vymyslet různé varianty použití. Na úchop a přetáčení jsou dobré hrazdičky, na kterých jsou upevněné hračky a je možné je posouvat do stran.

Na oporu rukou jsou vhodné vodní podložky se zvířátky, které se při dotyku pohybují. Dobré jsou i Orthopuzzle. Ty se využívají hlavně u začínajících chodců, ale umíme je využít i na zlepšení propriocepce v ručičkách. Na koordinaci jsou dobré vkládací hračky, kde je třeba vybírat, vkládat, přetáčet. Jemnou motoriku podporuje vše, co dítě uchopuje menším úchopem – tříprstovým, pinzetovým nebo klešťovým: drobné předměty na vkládání, navlékání kroužků. Spoustu vhodných předmětů najdete přímo v domácnosti, zejména v kuchyni – kuchyňské nádobí je při hře s dětmi opravdu univerzální.

Má smysl začít s fyzioterapií i v pozdějším věku dítěte? Například když si rodič u dítěte v předškolním věku všimne slabší jemné motoriky, horší koordinace nebo problémů s držením těla.

S fyzioterapií má smysl začít kdykoli, i v dospělosti – vždyť i my jako dospělí máme různé asymetrie, problémy s nohama, se zády, či migrény, které většinou začínají už v dětství. Ideální je řešit problém hned, jak se zjistí – případně ho doplnit podpůrnými cvičeními. Při horší jemné motorice, koordinaci nebo problémech s učením existují i specializovaná centra, jako například AVARE, která se věnují bilaterální integraci.

Když je oslabený střed těla a dítě začíná chodit do školky, velmi často sedí ve "W-sedu". Pokud je bříško oslabené, je třeba se vrátit k posilovacím cvičením, správnému nastavení sedu i domácího prostředí – aby dítě neseděl jen na zemi, ale občas i na židli, opřené o sedací hrboly, s narovnaným trupem. Vhodná je i dechová rehabilitace, která správně aktivuje bránici.

Podle mě by se dítě mělo kontrolovat při každém větším životním milníku – při nástupu do školky, v předškolním věku, kdy se kontrolují nohy, správné držení těla a případná skolióza, a později i u větších dětí a teenagerů, kde se často objevuje předsunuté držení hlavy nebo hrbení se. Fyzioterapie je podle mě součástí života od narození až do vysokého věku.

Jak v programu Baby Balance pracujete s dětmi, které mají projevy hypotonusu nebo hypertonusu?

Program Baby Balance se skládá z několika podprojektů: skupinových cvičení, což jsou naše hlavní, pedagogicky orientovaná cvičení, poradny psychomotorického vývoje, kde se poradkyně podrobně věnují dennímu režimu miminka a poradí rodičům, jak s ním manipulovat, a Baby Balance Fyzio, kde řešíme konkrétní motorický problém s dítětem.

Pracujeme multidisciplinárně – dítě, které k nám přišlo například od pediatra pro hypertonus či hypotonus, posíláme na fyzioterapii, ale zároveň i na skupinku, kde se podporuje nejen motorika, ale i psychokognitivní vývoj a jemná motorika. Na hodinách si lektorky s maminkami povídají i o tématech jako spánek, kojení, strava, odplenkování, první příkrmy či strategie výchovy, například jak přistupovat k plačtivému dítěti. Pokud dítě potřebuje víc podpory v motorice, doporučujeme pravidelnou fyzioterapii, případně doplnění o poradnu psychomotorického vývoje, a v případě potřeby posíláme i ke kolegům z jiných oborů. Snažíme se pracovat s dítětem komplexně – po motorické i psychické stránce, včetně manipulace, jemné motoriky a stimulace smyslů.

Jak vypadá typická lekce nebo setkání v Baby Balance?

Setkání v Baby Balance je skupinové cvičení. Nejmenší děti od 3 měsíců mají hodinu zaměřenou víc na motorické složky. Starší děti, které se dostávají do fáze většího objevování okolí označované jako "mini explorer", se věnují i výchovným a vzdělávacím tématům – od barev, povolání, zvířat, jídla až po roční období. V létě bývají kratší kurzy letního balancování.

Každá hodina má úvodní rituál přivítání s medvídkem a na konci se s ním zase loučíme – děti to už znají. Po přivítání následuje rozcvička, hlavní část hodiny, rituální závěrečné aktivity. Aktivity je třeba často měnit, protože mladší děti se neumí dlouho soustředit a miminka nevydrží dlouho cvičit. Kromě motoriky se probírají i jemnomotorické funkce, jaké hračky používat v daném věku, odplenkování, kojení, spánek, výchova.

Baby Balance není jen o pohybu – v názvu máme "balance", ve všem hledáme rovnováhu. Jsme komplexní pedagogický projekt, který vznikl a v průběhu let se vyvíjí pod vedením Sašky Ragas, doplněný přednáškami pro rodiče. Ke každému tématu dostávají rodiče i newsletter s popisem aktivit z hodiny, vysvětlením proč a jak se dělají a jak jejich trénink zopakovat doma. Témata se mění přibližně jednou měsíčně.

Baby Balance Fyzio jsou individuální setkání, zpravidla jednou za měsíc, v některých případech probíhá terapie i na týdenní bázi, nebo ještě častěji. V rámci terapie se snažíme dítě dostat do ideálních pozic – posílit ochablé nebo uvolnit hypertonické svaly, korigovat asymetrie a postupně směrovat dítě k ideálnějšímu, symetrickému a centrovanému motorickému vývoji bez odchylek.

Jakou roli mají v Baby Balance rodiče? Co všechno se během programu učí, aby uměli dítě podporovat i doma při běžných denních situacích?

V prvních letech života jsou rodiče obrovskou součástí vývoje dítěte. Měli by být přítomní a vědomí – trávit s dítětem čas plnohodnotně, nestrávit ho u telefonů, poslouchat dítě, reagovat na jeho otázky a nenechávat ho bez odpovědi. Součástí prvních setkání je poskytnout rodičům co nejvíce informací i o vztahové vazbě mezi rodičem a dítětem.

Rodiče se snaží vnímat, co se dělá na hodinách, a během týdne doma pokračovat v práci na daných tématech – aby dítě pokročilo například v komunikaci, vydávání zvuků, pojmenovávání zvířat, ovoce, zeleniny, barev a podobně. Doplňujeme to přednáškami a newslettery, aby se rodiče dozvěděli víc teorie, a natáčíme i instruktážní videa k jednotlivým tématům a cvikům, když se něco nedá stihnout přímo na hodině. Projekt se v tomto směru neustále rozvíjí, aby byli rodiče informováni co nejkomplexněji.

Je Baby Balance vhodný i pro rodiče, kteří si nejsou jistí, jestli jejich dítě skutečně potřebuje fyzioterapii?

Ano. Lektorky, které vedou skupinová cvičení od 3 měsíců, jsou vyškolené tak, aby uměly rozeznat odchylky od ideálního motorického vývoje a v případě potřeby na to rodiče upozornily. V rámci projektu máme i poradnu fyzioterapie či psychomotorického vývoje, kam dítě doporučíme. Je už na rodiči, jestli tuto možnost využije, nebo se vydá jinou cestou. Pokud si lektorky na skupince všimnou, že miminko nepostupuje tak, jak by mělo, zjišťují, jak rodiče pokročili v řešení daného problému. A s citlivým přístupem je znovu upozorní, aby se šli zeptat fyzioterapeuta, jestli je vše v pořádku. Následně, pokud k nám dítě přijde, komunikujeme – fyzioterapeutky i poradkyně PMV s lektorkami – o daném dítěti a předáváme si informace, co s ním mají na hodině dělat víc. Případně jsou rodiče dostatečně poučeni, co mají na hodinách dělat nebo čemu se mají vyhnout.

Zdroj foto: Baby Balance